第一千四百二十二章 脈診

據《史記扁鵲傳》記載：有一次扁鵲行醫到晉國，正遇上趙簡子患重病，已經昏迷5天，不省人事。他的親人和幕僚非常擔心，請扁鵲來給趙簡子治病。

扁鵲通過切脈，察覺趙簡子的心臟還在輕微跳動，又通過問診，了解到當時晉國的政治斗爭非常激烈，于是斷定趙簡子是由于在政治斗爭中用腦過度，一時昏迷，并沒有死。

經過扁鵲精心治療，3天之內，趙簡子的病就好了。這說明，扁鵲非常精通四診法。

中醫的四診法還有深刻的科學基礎。中國古代醫學經典《內經》上說：“人與天地相參也，與日月相應也。”

這就是說，人與外界環境是統一的，外界環境對人體機能的活動有影響。外界環境包括自然環境和社會環境，人是自然界進化的產物，一定的自然環境又是人類賴以生存的必要條件，人與自然環境有著物質的同一性。

自然環境對人體機能的影響涉及到許多方面，如季節氣候的變化，區域環境的差異等等，就連一天24小時的變化對人體機能的活動也產生一定的作用。

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《內經》指出：“故陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛，氣門乃閉”，也就是說。人體內陽氣的活動呈現出規律性的晝夜波動，而這一變化趨勢與現代生理學研究所揭示的人體溫度日波動曲線是十分吻合的。

現代時間生物學研究表明，幾乎人體所有的機能活動都有著似晝夜的節律性變化。科學事實證明，古代中醫學的認識是很正確的。

所以，中國古代醫學家很重視問診。通過問診，了解患者生病的外界環境，有助于尋找到病證的根源和病變的本質。從而確診。

古代中醫學還認為，人是一個有機的整體。各種臟腑器官、組織在生理和病理上是相互聯系、相互影響的。

“有諸內，必形諸外”，也就是說。機體的外部表象與內部情況存在著確定的相應關系。

這就決定了醫生可以通過望診、聞診、切診。觀察患者外在的病理表現，揣測內在臟腑的病變情況，從而確診。

2000多年前戰國時期的中國民間醫生扁鵲所總結出來的“四診法”，完全符合現代科學中的整體方法、系統方法、辯證方法等理論，這不能不令人敬佩。

四診法是中醫診斷疾病的傳統方法，而針灸術是中醫治療疾病的重要手段。在世界醫林中，針灸術可以稱得上是一株最古老的奇樹。說它最古老，是因為它起源于人類的童年。

生活在距今約50萬年前的“北京人”能夠制造尖狀石器和骨器。懂得了用火，這不僅對人類謀求衣食有重要意義。而且對人類戰勝疾病有重要意義。因為尖狀石器、骨器和火的使用，為人類提供了原始的醫療器具。

千百年來，我國的脈學一直在百家爭鳴中前行。

在中醫四診法里面，最為實用，所有中醫必須掌握的就是四診法里面的切脈，也就是診脈。一個真正的中醫，只有切實的掌握掌握診脈這種手段，他才能夠有資格給人看病。

診脈通過按觸人體不同部位的脈搏，以體察脈象變化的切診。

臨床上主要掌握脈診的時間、病人的體位，醫生的指法和指力輕重，每次按脈時間，以每側脈搏跳動不少于50次為限，同時要了解健康人脈象的變化情況，才能正確地進行脈診。

脈診在我國有悠久的歷史，它是我國古代醫學家長期醫療實踐的經驗總結。

《史記》中記載的春秋戰國時期的名醫扁鵲，便是以精于望、聞、問、切的方法特別是以脈診著名的。《史記》的作者司馬遷甚至說：“至今天下言脈者，由扁鵲也。”他把我國古代脈診的發明完全歸功于扁鵲，并不確切。

據歷史記載，我國脈診的淵源很古，例如，傳說中的上古醫生做貸季、鬼臾區等已經討論了脈診。到春秋戰國時期，脈診已經達到相當水平。當時開始出現的重要醫學著作《黃帝內經》和稍晚的《難經》中，已經對脈診有許多詳細論述。

1973年湖南長沙馬王堆三號漢墓出土的醫藥文獻帛書《脈法》、《陰陽脈癥候》，也有用脈診判斷疾病的寶貴材料。這些都說明早在兩千多年前，脈學已成為我國古代醫學的重要組成部分了。

到了漢代，脈診就更加普遍了。《史記》記載的另一位名醫淳于意（又叫倉公，約前205？）就曾跟從他的老師公乘陽慶學習脈法達三年之久，并且接受了公乘陽慶傳給他的《扁鵲脈書》。

從《史記》記載的淳于意看病的“診籍”（病案）中可以看出，他當時看病必先診脈。

在東漢名醫張仲景的《傷寒雜病論》中，可以看出脈診已經廣泛用于臨床，并且有進一步的發展和提高。

到了晉代，名醫王叔和綜合前代有關脈學的知識和經驗，寫成了《脈經》一書，成為我國現存最早的脈學專著。

書中把脈分為二十四種，對每種脈象作了說明，并且敘述了各種切脈方法和多種雜病的脈癥，把脈診和病癥進一步結合起來。使脈學成為更加實際的學問。

此后，我國古代脈學著述不斷增多。

許多名醫都精通脈學，例如。明代的李時珍對脈學也有深入的研究，著有《瀕湖脈學》（公元1564年）等書。

據不完全統計，清代以前脈學著述已不下一百多種。其中雖有重復，但是仍不同程度地反映了我國古代脈學的發展。

診脈又稱切脈、按脈、持脈。脈象的形成與臟腑氣血密切相關，若臟腑氣血發生病變，血脈運行就會受到影響，脈象就有變化。

而脈象的變化與疾病的病位、性質和邪正盛衰相關。病位淺在表則脈浮，病位深在里則脈沉；疾病性質屬寒則脈遲，屬熱則脈數；邪氣盛則脈實。正氣虛則脈虛。

脈診在臨床上，可推斷疾病的進退預后。如久病脈緩，是胃氣漸復病情向愈之兆；久病脈洪，則多屬邪盛正衰的危候。

外感熱病。熱勢漸退。脈象出現緩和，是將愈之候；若脈急數，煩躁，則病進。

脈診的方法有3種：①遍診法。切脈的部位有頭、手、足三部（見三部九候）。

②三部脈診法。即察人迎、寸口、趺陽三部脈。其中以寸口候十二經，以人迎、趺陽分候胃氣，也有加上足少陰(太溪穴)以候腎的。

③寸口診法。即診察腕后橈動脈所在部位。遍診法和三部脈診法已很少采用，只在危急的病證和兩手無脈時才診察人迎、趺陽、太溪，以確定胃腎之氣的存亡。

當然。在進行脈診的時候，還需要注意一些要點。

1.時間：診脈的時間最好是清晨。《素問脈要精微論》指出：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，經絡調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”

因為清晨時間病人不受飲食、活動等各種因素的影響，體內外環境都比較安靜，氣血經脈處于少受干擾的狀態，故容易鑒別病脈。

但也不是說其他時間就不能診脈，汪機認為：“若遇有病，則隨時皆可以診，不必以平旦為拘也。”總的來說，診脈時要求有一個安靜的內外環境。

診脈之前，先讓病人休息片刻，使氣血平靜，診室也要保持安靜，以避免外界環境的影響和病人情緒的波動，并有利于醫生體會脈象。在特殊情況下應隨時隨地診察病人，又不必拘泥于這些條件。

2.體位：要讓病人取坐位或正臥位，手臂放平和心臟近于同一水平，直腕，手心向上，并在腕關節背墊上布枕，以便于切脈。不正確的體位，會影響局部氣血的運行而影響脈象。

3.指法：醫生和病人側向坐，用左手按診病人的右手，用右手按診病人的左手。

診脈下指時，首先用中指按在掌后高骨內側關脈部位，接著用食指按關前的寸脈部位，無名指按關后的尺脈部位，三指應呈弓形，指頭平齊，以指腹按觸脈體，用指腹感覺較為靈敏。

布指的疏密要和病人的身長相適應，身高臂長者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密。

部位取準之后，三指平布同時用力按脈，稱為總按。

為了重點地體會某一部脈象，也可用一指單按其中一部脈象，如診寸脈時，微微提起中指和無名指；診關脈則微提食指和無名指；診尺脈，則微提食指和中指，臨床上總按、單按常配合使用。

診小兒脈可用“一指(拇指)定關法”，而不細分三部，因小兒寸口部短，不容三指定寸關尺，且易哭鬧，不合作。

4.舉按尋：這是診脈時運用指力的輕重和挪移，以探索脈象的一種手法。

滑伯仁《診家樞要》說：“持脈之要有三：曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手取之曰按，不輕不重，委曲求之曰尋。

初持脈，輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應也。重手得之，脈伏于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應也。

不輕不重，中而取之，其脈應于血肉之間者，陰陽相適。沖和之應，脾胃之候也。若浮中沉之不見，則委曲求之。若隱若見，則陰陽伏匿之脈也，三部皆然。”

用輕指力按在皮膚上叫舉，又叫浮取或輕取；用重指力按在筋骨間，叫按，又叫沉取或重取；指力不輕不重，還可亦輕亦重。以委曲求之叫尋。

因此診脈必須注意體會舉、按、尋之間的脈象變化。此外，當三部脈有獨異時，還必須逐漸挪移指位。內外推尋。尋者尋找之意，不是中取之義。

5.平息：一呼一吸叫做一息，診脈時，醫生的呼吸要自然均勻。用一呼一吸的時間

去計算病人脈搏的至數。如脈之遲數，均以息計。另外，還提示醫生診脈時，要虛心冷靜，思想集中，全神貫注地體會脈象，《素問脈要精微論》說：“持脈有道，虛靜為保”。

6.五十動：每次診脈。必滿五十動。即每次按脈時間，每側脈搏跳動不應少于五十次。其意義是：一方面借以了解脈搏跳動五十次中有沒有出現結、代、促脈。

但必要時可以延至第二第三個五十動，總以達到辨清脈象為目的，所以每次候脈時間以3～5分鐘為宜；另一方面，又提醒醫生診脈時不得三舉兩按草率從事。

脈診要求醫生有解剖生理學等有關知識。這方面，我國古代有許多可貴的記述。

第一，關于心臟、血液和血管的關系。脈和血液以及心臟的關系極其密切。

《內經》明確記述說：“藏血，脈之氣也”（《平人氣象論））；“五臟所主，心主脈（《宣明五氣》）；一切血液和血管都受心臟控制；血管是血液流行的處所；心和脈是相合的；心氣絕了，脈就不通，脈不通，血就不流；脈道通了，血氣才流行。

它明確指出脈是血脈，發源于心，脈搏是心臟功能的具體表現。特別值得稱道的是，《內經》已經記述了血液循環的概念。

如說，飲食經過消化系統，吸收營養而傳到肝臟，由肝傳到心，由心傳到肺，又由肺傳到心，然后輸布精氣于臟腑皮毛（《經脈別論》：“食氣人胃，散精于肝，……濁氣歸心，淫樟于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈含精，行氣于府。”）；并且說脈管的血循環不停地流著，上下相貫，如環無端，等等。

這種認識雖是初步的，甚至是帶有某些想像成分，但是它體現了古代醫家對于循環生理學的認識，并為古代脈診的發展提供了基礎。

第二，關于血液速度的認識。

我國古代醫家已經注意到血流速度問題。《難經》說：人一呼，脈管中的血液流行三寸；一吸，也流行三寸；一呼一吸，共流行六寸。

“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息脈行六寸。”這種認識盡管很不精確，卻是很有意義的，因為血液速度是血液循環狀態的一種重要指標，現代醫生為心血管系統病人做臨床檢查，也把測定大、小循環的時間當作一種常規。

第三，關于呼吸和脈搏頻率關系的認識。

《內經》上說：人一呼，脈跳兩次，一吸，脈又跳兩次，一呼一吸，脈跳四次。（《平人氣象論》：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動。”）這樣，連續計數，以每分鐘呼吸十八次計算，一分鐘脈就跳七十二次。這里不僅明確指出了脈搏和呼吸的關系，而且知道呼吸和脈搏頻率是一和四之比，和現代生理學所觀察的是一致的。

此外，《內經》還記述了脈搏和呼吸次數之間的比例改變是一種不正常現象：指出人一呼脈只跳一次，一吸脈只跳一次，以及人一呼脈跳動三次，一吸脈跳動三次，都是病態。（“人一呼脈一動、一吸脈一動日少氣；人一呼脈三動、一吸脈三動而躁，尺熱日病溫，尺不熱脈滑日痛風，脈澀日痹。”）

我們知道，脈搏和呼吸之間的關系反映心臟和肺臟功能之間的關系。臨床上不難觀察到，由于肺循環和動脈血液缺氧引起心跳節律不齊、脈搏的性狀因之改變的情況。

第四，關于切脈部位的認識。切脈的部位，在我國古代有一段偵變過程。

先后有過“遍身診”、“三部診”和“寸口診”。起初，主要是“遍身診”，就是按摸全身從頭到腳可以觸摸到的動脈，包括頭、頸、兩頰動脈，上肢的撓動脈，下肢的烴后、足背、腘、股動脈。這些部位的動脈都在體表，或貼于骨上和皮下。

《內經》記述的切脈，主要就是“遍身診”。“遍身診”又叫“三部九候”診。“三部診”，是診頭部的人迎（穎頹動脈）、腕部的寸口（撓動脈）和足部的跌陽（足背動脈）。

寸口診就是切摸兩手掌后突起（撓骨莖突）的撓動脈，即所謂“獨取寸口”，這主要是因為古人認為寸口是人體經脈的會合處，診寸口可以了解人體氣血的情況。

這種方法，《內經》已有記述，以后的《難經》、《脈經》等書所記述的主要就是寸口診，并一直沿用到今天。

“遍身診”后來已不常用，甚至不用。其實，這種方法即使在今天仍有實際意義。我們知道，血液在心臟收縮時產生的壓力波叫脈波，脈波通過動脈管傳到周身。

脈波的形狀隨循環系統情況的改變而改變，它反映心臟的情況，也反映動脈管的彈性情況。所以，觀察全身各處的脈搏形狀，可以得到更全面的診斷體征。

例如，主要由于主動脈弓等有關動脈發生病變而造戌的“無脈癥”，因肢體積血，可使上肢和下肢的一些動脈搏減弱或消失。

對這樣的病人進行“遍身診”，就可以幫助了解他的血管的病理情況。又如對心臟病人和血栓閉塞性脈管炎病人，用“遍身診”也很有意義。

第五，對和切脈有關因素的認識，《內經》說，診脈要常在清早，這時人的陰氣未動，陽氣未亂，才可以查出不正常的脈。

又說脈應四時氣候而變動；并指出診脈要注意人的性格的勇怯，骨肉皮膚的質地，“形之肥瘦”，人的精神因素等情況，認為驚恐、憂慮、動靜都會使脈發生變化。

以后的脈書，在這一方面的論述更加全面，諸如男女長幼高矮等等都在注意之列。

現代生理學證明，人類心臟的活動（心搏率、心血輸出量等），很容易受各種因素的影響而變化。以心血輸出量來說，在十分靜止的狀況下，如清晨初醒尚未起床，人的心血輸出量就相當恒定。又如人的正常心搏頻率，不但男女有差異，長幼不同，就是同一個人在同一天內，也常因體態的改變、活動的多少以及精神等因素的改變而變異。

可見，古人對和切脈有關因素的觀察是很細致的，因為這時分辨正常脈和病脈是很有關系的。(