第十八章 提議否決

這個描述比較簡短且籠統，但這個籠統的描述本質上還是比較準確的。這是一個復雜且漫長損傷的過程，以目前的研究水平，想要徹底搞清楚它的形成原因幾乎是不可能的。

但孫立恩卻提取到了其中的一個關鍵點——血液循環途徑紊亂。

新型冠狀病毒感染所導致的間質性肺炎，以及間質性肺炎帶來的低氧血癥，甚至是之后的呼吸窘迫綜合征，本質上都是對循環系統，對血液含氧量的嚴峻考驗。

而當肝硬化出現后，肝臟內部的灌注循環本來就會變得很差。此時低氧血癥再出現，對于肝臟而言就是雪上加霜。

也許說是“雪上加冰山”更合適一些。

低氧血癥加上灌注循環減弱，肝臟中的細胞根本不可能得到足夠多的氧氣。而當低氧血癥持續下去之后，結果恐怕就只有一個。

大范圍的急性肝損傷。

人體內出現突然了高血鉀，在患者排鉀速度和攝鉀速度都沒有大變動的情況下，這些突然出現在血液內的鉀就只能是來自于死亡的細胞。

這種頑固的，大量的鉀排出，而且呂老太太還沒有出現肌紅蛋白導致的急性腎衰。那么大量死亡的細胞就應該不是肌肉細胞——通過這個邏輯繼續研究下去，不難發現呂老太太持續寫頑固的高血鉀來源只可能是肝細胞。

同時，由于重癥肝炎導致的肝細胞腫脹，患者在肝臟內合成糖原和蛋白質的功能出現障礙，患者本身消耗血鉀的能力也出現下滑。兩者合并，才導致了頑固性的高血鉀出現。

換言之，這是一例急性肝損傷導致的頑固性高血鉀病例，患者同時合并有新型冠狀病毒感染的肺炎。

與此同時，狀態欄的第十四項提示也讓孫立恩堅定了自己的看法。

“肝右前葉大面積壞死00.41.27”

雖然無法100確認呂老太太的高血鉀確實是因為急性肝損傷，但這樣的邏輯是說得通的，同時也是目前最有可能的原因。要應對這樣的情況，首先就必須解決急性肝損傷所帶來的持續性損害。

“現在給她做介入栓塞？”在聽到了孫立恩的說法后，袁平安大吃一驚。肝損傷確實有可能導致高血鉀，這從機制上是說得通的。但臨床上，肝硬化失代償患者多見的卻是以低血鉀為主要表現的電解質紊亂。孫立恩的判斷不能說有錯，但袁平安卻覺得可能性似乎不是那么高。

而孫立恩所提出的治療方法就更匪夷所思了，介入栓塞，這是用來治療肝臟腫瘤的主流方案。

治療肝腫瘤的介入栓塞和冠心病的介入完全是兩個不同的方向。冠心病進行介入手術，目的是為了讓血管擴張，讓本來閉塞的冠狀動脈重新打開并且接受血液流過。而治療腫瘤的介入栓塞，則是為了讓腫瘤無法繼續得到血液而枯萎死亡。

但這種治療技術在急性肝損傷上一點忙都幫不上。倒不如說隨著栓塞完成，急性肝損傷的部分可能會進一步擴大。流向肝臟內的血液減少，會有更多處于該區域的肝細胞徹底壞死，并且釋放出更多的鉀離子。

這不光不會改善患者情況，甚至會導致她的肝臟以更快的速度陷入徹底壞死的局面。

“她的肝臟已經不行了。”孫立恩堅持著自己的判斷，“上了這么多降鉀手段，她的血鉀在半小時內仍然上升了0.24mmol/L，這已經不光是單純的急性肝損傷能做到的程度了。你現在上著透析，她的情況仍然只是穩定而不是好轉，肝損傷的面積太大，常規手段已經無法扭轉了。”

“那也不能直接把肝靜脈栓了，這個肝徹底不要了吧？”袁平安急道，“她現在這個狀況，你把肝栓掉之后缺了的這一塊功能用什么頂上？替代治療只能拖時間，肝臟本身又不可能自己長好！”

“通過CT判斷一下水腫情況，肝臟水腫的部分可以留下，但是已經表現為壞死灶的部分，整個小葉全部栓塞掉。”孫立恩認真道，“透析不停，栓塞完成之后馬上做肝替代治療。把已經救不回來的肝臟放棄掉，至少不能再讓它釋放出來的血鉀把人搞死了。”

孫立恩的治療方案非常激進，甚至到了袁平安覺得他有些發癲的程度。但同時，袁平安不得不承認，這大概是現在最有效，也是最快的“搶救措施”。

患者呂秀萍的血鉀持續升高，甚至在經過了二十分鐘的透析機治療后，她的血鉀水平還繼續緩慢上升并且維持在了6.51mmol/L的水平上。

兩小時透析一般可以將患者的血鉀水平降低2.0mmol/L，如果使用低鉀或者無鉀的透析液，這個降低的速度還能更快。僅以3.0mmol/L鉀濃度透析液計算，呂秀萍的血鉀也應該降低0.33mmol/L，而非繼續上升0.1mmol/L。用最粗略的方法估算，她現在體內的血鉀上升速度接近每小時1.2mmol/L，甚至可能更高。

必須馬上采取措施干預，否則情況還有可能更糟。袁平安囑咐一旁的護士再一次調高了透析速度，并且要求積極補充鈣劑。隨后，他對孫立恩說道，“你這個治療方案太冒險了，肝靜脈栓塞的治療適應癥也不是頑固性高血鉀。要對患者進行治療，咱們得趕緊往上打報告，至少要有張智甫和倫理委員會的同意才行，還得跟家屬溝通治療方案。”

“這些事情我去搞。”孫立恩點了點頭，從他提出治療方案開始，這些后續的手續他就已經有了心理準備，“你們監控患者生命體征，等血鉀降下來之后，盡快把人送到CT室去做個腹部平掃。”

由于孫立恩提出的“搶救方案”非常激進且非常規。為了確保相關治療并不會在倫理、道德和其他領域對患者造成傷害，這項治療項目必須經過云鶴市傳染病院的倫理委員會和醫療委員會審查。但是疫情期間的人手緊張，倫理委員會的成員未必有時間來參加這么一場審核會議，而呂秀萍的情況又惡化的實在是太快，在征得了家屬同意后，張智甫直接拽著孫立恩在他辦公室里參加了一場級別更高的倫理委員會審查。

國家援助云鶴市醫療組倫理委員會在線上召開了緊急會議。

“我不同意這種治療方法。”在聽完了孫立恩的陳述之后，來自滬市的專家首先就否決了孫立恩的意見，“如果持續透析能夠阻止血鉀繼續上升，就沒有必要讓患者冒著生命危險接受這么一個可行性只存在于理論上的手術。經皮肝靜脈栓塞本身是需要造影劑的，她現在處于關注不足和代謝性酸中毒的狀況下，你怎么保證造影劑不會讓她的腎臟也一起罷工？”

“我同意黃院長的看法。”來自西南的專家點頭道，“這個治療方案風險太大，現在還有其他選擇途徑，讓患者接受高風險治療，這在倫理上不太合適。”

“患者家屬已經同意了治療方案，這個合規性孫主任你做的不錯。”來自羊城的專家用有些奇怪的口音說道，“不過，我同意黃院長和劉主任的意見，在有選擇的情況下，未必需要這么高風險的治療方案——我看你這個治療如果上了，殘存肝臟體積勉強也大于45，之后是不是還得再做一場手術把萎縮的肝臟切掉？”

“我的想法很簡單，就是先保證患者的生命，然后再去考慮后續治療方案。”幾位專家都不太認可孫立恩的看法，孫立恩則試圖為自己的提議再搏一次，“細胞內的鉀濃度是細胞液的30倍，而肝臟細胞之間關系密切，質地細密。其他壞死的細胞釋放出的鉀除了會進入到血液中以外，還會進一步損傷周圍正常的細胞。這樣所形成的損傷和血鉀上升速度會是鏈式反應級別的。現在我們還處于相對早期，如果繼續拖下去，誰也不知道患者的血鉀濃度上升速度會不會超過透析機的清除上限。”

“人體內一共有175克，也就是4.4mol的鉀，肝臟占到總體重的2左右，就算這個患者有肝肥大，她的肝占體重4，她肝臟里的鉀總量也就只有176mmol，全部釋放到血液中，也就是說，在理論狀態下，她的血鉀還能再上升44mmol/L。”沉默了很久的云鶴專家忽然說道，“實際上，肝臟里的鉀總量不能這么計算，不過我們給它打個對折，算它能夠讓血液內鉀含量再上升22mmol/L，如果使用不含鉀的游戲業進行血液透析，每小時大約可以清除4mmol/L的血鉀。以這個速度進行透析，五個小時就可以把所有的鉀離子都置換出來。如果覺得速度不夠，甚至可以再接一臺上去進行雙機透析。這個額情況下，對患者肝臟進行栓塞的意義不是太大。”

“五人里三人反對，審核駁回。”主持會議的專家點了點頭，“孫主任，我能理解你的心情。但是現在還沒有到需要用這么高風險治療方案的時候。如果您覺得這個患者在你們這里處理不了，可以把病人轉運到其他醫院進行進一步治療。”