第二十三章 二選一

從鶴安醫院轉院到同德醫院高新園區，現在時間已經過去了一個半小時。劉連志體內的糖皮質激素水平已經下降到了約等于使用了90毫克潑尼松的水平。

由于體內有高水平的白介素2，血藥濃度約等于靜脈滴注90毫克水平潑尼松的效果……對劉連志而言基本等于沒有。

“不管這倆人討論出了個什么結果，還是要盡快處理。”孫立恩沉默了幾秒種后對陳天養說道，“不過……朱敏華怎么跑這兒來了？”

“他是直接從首都過來的，好像是四號就到了。”陳天養解釋道，“同協的重癥醫學科和急診科兩個大主任都來了，不過重癥的大主任現在好像是在紅區里。”

很多醫院里急診和重癥其實是“不分家”的。重癥醫學科的醫生們需要到急診輪轉，而急診醫生也需要進入重癥醫學科病房進修。雙方的關系遠比其他科室之間更為緊密——這兩個科室本質上一樣，都是為了治療緊急的危重癥患者而設立。但在具體實施過程中，兩個科室各有側重。

急診科偏向處理“急”，而重癥醫學科偏向處理“重”。而且雙方都不管患者具體是什么病——他們什么都管。

危急重癥四個字經常放在一起使用的原因很簡單，危癥、急癥、重癥很多時候都是混雜在一起的。對患者都需要進行系統性、全面性的監控和治療，才有可能把人從閻王爺手里搶回來。

所以很多醫院里，急診科和重癥醫學科其實就像是一對孿生兄弟一樣，不光兩個科室的醫生們要互相輪換進修以保持狀態，甚至有些時候兩邊科室的主任和副主任們也要進行崗位輪換。

但孫立恩之所以能被自家醫院的重癥醫學科“掃地出門”，卻也是因為寧遠四院的特殊定位。作為大急診中心，重癥醫學科和四院急診科的關系不是那么平衡——急診科自己的急診監護病房水平和等級也和人家重癥差不多。

結果就是重癥需要經常派自己的科室醫生來急診進修輪轉，而急診則只有負責管理急診監護病房的醫生和主任醫師需要去重癥進修。

現在從同協來的重癥醫學科主任正在紅區工作，那相關討論交給朱敏華進行倒也沒什么大問題。不過……孫立恩眨了眨眼，覺著現在的氣氛還是有點奇怪。

柳平川平時脾氣挺好的，朱敏華雖然和其他所有搞急診的醫生一樣是個急脾氣，但人還是不錯的。更何況兩人還是師兄弟加同事，私交應該相當不錯。

那……這倆人現在就跟急眼了的公雞一樣，這又是個什么情況？

“好了，咱們就事論事。”宋文明顯也感覺到了兩個人之間的火藥味有些濃，她打斷了兩人的爭論。剛才孫立恩進來的時候，宋文就已經看見了這小子偷偷摸摸的身影，現在用他來轉移話題倒是不錯，“孫主任，患者情況你看過了吧？”

“看過了。”孫立恩對于自己會被突然點名這種事情已經習慣了。他不慌不忙的回答道，“但是我還沒有見過病人，只看檢驗結果的話，不太容易整體掌握情況。”

“進紅區的事兒可以等等再說。”宋文并沒有阻止孫立恩進紅區直接去看劉連志的打算。她很清楚，孫立恩這人業務上水平可以，但代價就是這么一個“習慣”——只看相關檢查報告和下級醫生的匯報是不夠的，他接手的病人一定要親自看過了才行。“現在的情況是，患者的血氧上不來，而且有炎癥風暴。”

“按照以往的經驗，炎癥風暴和血氧不足實際上是同一個問題的兩面——核心關鍵都還是新型冠狀病毒感染。”孫立恩點了點頭，“其實柳院長和朱教授的意見核心關鍵都一樣，無非一個著重于抑制炎癥風暴，一個還是要先保循環系統。”

“搞神外的就不要亂摻和我們內科的工作嘛。”朱敏華嘟囔著，“哪有不管循環系統，先搞血漿置換這么個搞法的？”

“血漿置換其實是個好辦法。”孫立恩看著朱敏華說道，“只不過，它還應該配合一點其他的治療方案。”

孫立恩對于治療方案的設計是這樣的。

首先，ECMO肯定要上。在上了ECMO的同時，要盡快對劉連志開始進行血漿置換。而這個時候的血漿置換的意義有三，降低血鉀、降低血液內的白介素2水平、保護劉連志的腎臟。

低血氧對腎臟會有嚴重影響，孫立恩甚至懷疑劉連志可能已經有了低氧血癥引發的急性腎損傷。而血漿置換雖然不像ECMO一樣能夠快速提高血氧飽和度，但卻能夠替換掉一部分因為腎臟過濾不充分從而充斥著代謝廢物的原血漿。這對治療的價值是很大的。

但孫立恩的方案也不僅僅就是柳平川和朱敏華方案的簡單縫合怪，他還提出了一個新的治療方向——在完成血漿置換后，馬上為劉連志使用康復者血漿、白芍總苷和磷酸羥氯喹的復合治療方案。

“用康復者血漿這個我可以理解，白芍總苷和磷酸羥氯喹是怎么回事？”這下不光是朱敏華，就連柳平川和宋文都表示出了不解。

“這兩個藥物本身是免疫調節藥物，它們能夠在糖皮質激素效果不太好，或者我們無法準確估計糖皮質激素對免疫調節水平的時候起效。”孫立恩解釋道，“同時，我們在之前的一個病例中發現，這兩種藥物可能對新型冠狀病毒的復制有一定的阻礙作用。”

此言一出，整個會議室里一片嘩然。宋文急道，“這種事情怎么現在才說？”

“因為我們沒有切實的把握。”孫立恩嘆了口氣說道，“發現白芍總苷和磷酸羥氯喹可能有效完全就是一個意外。”

他詳細的說了一遍之前在ICU里見到的張敏的情況，“我們分析過了她感染后進行治療的用藥，別的用藥都是常規治療，唯獨這兩個藥物是其他新型冠狀病毒感染肺炎患者沒有用過的。”

“排除了所有的可能之后，這兩個藥物的嫌疑就是最大的——但要證實這兩種藥物可能有抑制病毒復制的作用，還需要更多的臨床試驗進行證明。”孫立恩認真道，“劉院長自己也符合‘選用除糖皮質激素外免疫抑制藥’的條件。我的意見是，既然需要免疫抑制，那就用這兩種藥物試試看。就算沒有抑制病毒復制的效果，它們本身具有的免疫抑制作用也是劉連志所急需的。”

“這仍然相當于對患者進行未經審批的藥物臨床試驗。”朱敏華首先出言反對，他的態度看起來很糾結，“你要是不說這兩種藥可能由于一定的病毒復制效果，那我們還能就直接上藥試試看……”

“我總不能說謊。”孫立恩非常誠懇的說道，“這違背了臨床倫理，也不符合道德要求。我不可能為了看看這種藥到底有沒有用，就在不知情的患者身上進行實驗。”

“體外有效先做出來，然后盡快申報臨床實驗吧。”朱敏華嘆了口氣，“好在現在各種實驗批的都比較快，這兩種藥又都是臨床老藥，安全性還是有保障的。等審批下來之后，實在不行就把劉連志當做同情用藥的實驗對象申報上去看看。”

“但是我們仍然需要一種和糖皮質激素以及賽尼哌不一樣的免疫抑制藥物。”柳平川輕咳了一聲問道，“這兩種藥本身都是常見的免疫抑制藥物，至少用其中一種應該沒問題吧？”

孫立恩眨了眨眼睛，這是……總而言之要先試一試？

“你們外科就別瞎摻和了。”朱敏華瞪了一眼柳平川，然后對孫立恩說道，“孫醫……孫主任，你覺得……哪種藥更適合給劉連志做免疫抑制藥物？”他在“免疫抑制”四個字上加重了語氣問道，“反正都要用，選一個你覺得合適的吧。”

整個會議室里一片沉默，而孫立恩也踟躕了起來。

白芍總苷和磷酸羥氯喹在張敏的身上表現出了一定的抗病毒作用，但效果不是太強。至少不像是利巴韋林對應偶爾呼吸道合胞病毒（RSV）的作用那么好。

這可能是因為兩種藥物之間有相互干擾，也有可能是因為它們本身都沒有抗病毒效果，只是兩種藥物同時服用后產生的代謝產物起到了阻礙病毒復制的作用。

這毫無疑問是一次豪賭，賭輸的代價很可能就是一條性命。

孫立恩沉默了很久，他的大腦正在全速運轉，希望找到一條比較穩妥的路線。但過了一分多鐘之后，他仍然沒能找到一個能夠說服自己的方案。

“磷酸羥氯喹應用在免疫抑制作用中時，能夠減少糖皮質激素的用量。少量糖皮質激素也能達到和大劑量糖皮質激素一樣的免疫抑制效果。”孫立恩思來想去，決定從缺點上入手進行分析，“劉連志院長的體內還是有比較高的糖皮質激素水平，使用磷酸羥氯喹有可能導致激素的作用增強……”

想到這里，孫立恩作出了決定，“完成了血漿置換之后，用白芍總苷。”

“他的情況不太好，可能回答不了你的問題。”孫立恩換好了防護服準備進艙，陳天養有些擔心的跟在后面，替孫立恩檢查了一邊穿戴之后他叮囑道，“老劉人挺好的，平時做事情也很認真。但是因為低氧血癥的影響，意識不是太清楚。”

“知道了。”孫立恩點了點頭，他大概猜到了陳天養想說什么。

劉連志之前拒絕接受呼吸機的時候，柳平川能夠二話不說就上地西泮，那毫無疑問中間是有問題的。比如……躁動或者情緒激動。

再加上陳天養這句不知道從哪兒冒出來的“人挺好的”，孫立恩已經猜到了自己大概會面對一個什么樣的病人。不過也無所謂，不就是被院長罵兩句嘛，這種事兒他還是能習慣的。

進入病區之后，孫立恩很快就見到了這位劉院長，并且開始觀察起了他的治療。

ECMO手術本身孫立恩是見過的，但之前的小組進行的是VVECMO，也就是從患者靜脈入管抽血，經過機器氧合后重新注入靜脈。這個過程能夠提升血液的含氧量，替代肺部功能。而現在劉連志接受的是VAECMO，從靜脈抽血之后通過機器氧合加壓，隨后輸入到動脈中。

這個過程能夠減弱很大一部分患者的心臟負擔，同時起到一定的體外循環作用。而在鎮定劑和麻醉劑的聯合作用下，原本孫立恩準備迎接的疾風暴雨般的痛罵并沒有如期而至——閉著眼睛的劉連志甚至顯得有些無助。

孫立恩正在看著劉連志的狀態欄，結果卻突然聽到稍遠處傳來了一陣細細的哭聲。

順著聲音轉過頭，孫立恩看到了護士站前，一個穿著防護服的人正趴在另一個穿著防護服的醫務人員身上。懷里抱著人的這位正在用手輕輕拍著同事。

“那個是……劉院長的妻子。”完成了ECMO置管之后正在換手套的醫生用京腔搖頭道，“說起來也真的是慘，這兩口子結婚快三十年了，現在倆人同在一個病區，身份卻是病人和護士長……”

“類似的事情我已經看的夠多了。”孫立恩堅定道，“反正上級也說了，不計后果，不惜代價，咱們放開手干，無論如何也得把護士長的對象給留住了才行。”

雖然嘴上說著“一定要留住”，但孫立恩卻比誰都更清楚，現在劉連志的問題有多大。

狀態欄提示出了一個持續十四小時左右的心肌損傷，以及高乳酸血癥和急性腎損傷、急性肝損傷四條癥狀。這意味著劉連志身上已經出現了因為ARDS（呼吸窘迫綜合征）而引發的MODS（多器官功能障礙綜合征）。他的身體已經處于崩潰的邊緣，而五十一歲的年齡則成為了影響救治的最核心因素。

雖然嘴上喊得響亮，但孫立恩看著緊閉雙眼躺在床上的劉連志，心里的感覺……確實不太好。