第五四章:精致的闌尾切除術

門診病歷顯示：患者李定國，右下腹痛半天……，最后的診斷是：“急性闌尾炎”。

“許定國，你是哪里不舒服？”

“肚子痛。”

“肚子痛”是個太籠統的概念，醫學上能引起肚子痛的原因多得數不勝數，有器質性的臟器病變，也有炎癥反應，有牽涉性痛，也有神經源性疼痛……

更奇葩的是隨著現代人生活方式和節奏的改變，還出現了一種“意識性疼痛”。這種疼痛沒有任何的疾病基礎，患者檢查身體也沒有任何不正常。

但是患者本人就是自訴身體疼痛，而且疼痛的部位總是局限于某一個地方，以下腹部多見。

診斷這種疾病往往很讓人頭痛不已，醫生根據檢查的結果診斷病人身體無恙，但病人自已卻一口斷定自易患病，有時還會夸張的痛不欲生。

對待這種病人一個行之有效的診斷方法就是用點鎮靜劑，靜下來后一切表現如常人。

林小北仔細檢查患者就是想診斷明確他到底是屬于什么情況。

“你肚子怎么個痛法？”

“什么時候開始出現疼痛的？”

“你以前還得過其他疾病沒有？”

……

一連串的詢問后基本排除其他病變，體檢的時候病人的腹部壓痛點非常清楚，疼痛部位也非常局限。

是急性闌尾炎。

林小北準備就緒。

李愛國主任辦事效率還是很高的，下午提的建議他基本采納，連麻醉科門診手術知情同意書也搞了一本。

與病人充分溝通后林小北開始給病人麻醉。

“林醫生，你不需要擺體位？”徐珍珍吃驚地問。她在麻醉科學習期間主要就是上闌尾炎的器械臺，對這種手術的麻醉方法也很熟悉。

現在隨著腹腔鏡技術的開展普及，肛腸科何然主任他們的大部分闌尾炎手術都是腔鏡下完成。

這種手術方式的麻醉是全麻，但也有些特殊病人不適合做腔鏡，那就用傳統的硬膜外麻醉。

在急診科做闌尾炎不可能使用腔鏡技術，但開腹用全麻就有點……

何況林小北什么全麻藥都沒有準備。

他直接在病人身上消毒是什么意思？難道是局麻？

闌尾炎局麻可不比其他清創手術，牽拉反射就很難受。在手術室學習的時候她遇到一例，硬膜外麻醉效果不佳改局麻，病人叫得那個慘啊，最后實在忍不住改全麻了。

徐珍珍不忍林小北在急診科出現那種尷尬，暗暗替他擔心，問他需不需要擺體位也是暗中提醒。

“不需要。”林小北平靜如水，一副胸有成竹的樣子。

徐珍珍不便多言，只好默默地配合他，倒消毒液，遞局麻藥。

林小北在徐定國右下腹選擇幾個點注射，很快，每次注射完之后還用無菌紗布塊在皮丘處輕輕按壓，使局麻藥能更好的擴散。

“李定國，現在感覺怎么樣？”他問。

“好多了，但還是有點。”

病人永遠都是這樣，對疼痛心懷畏懼。

林小北用手指輕輕按壓李定國的麥氏點，然后突然放松，他連眉頭都不皺一下。

“可以了，你們準備手術。”他邊對卞文剛和徐珍珍說話，邊從墨菲試管給病人使用了2mg咪**侖和5ug SF。

這時李愛國主任走進來，“怎么樣？林醫生？”

“應該沒問題吧。”

“那好，你去隔壁房間把我的病人也麻醉，他也是個闌尾炎。”

咋回事啊，開張第一天就扎堆來，外面躺著的那個女孩診斷也八九不離十是闌尾炎。

李愛國主任的病人是個老爺子，情況遠比李定國復雜，而且他出現了腹膜炎癥狀，有可能闌尾壞疽穿孔了。

因為是晚上，值班的只有呂鋒一人，所以李愛國和卞文剛都是一人負責一臺手術，沒有助手。

也沒有巡回護士，器械護士也只有徐珍珍一人，分配給卞文剛。李愛國主任是光桿司令。

林小北給病人很快做好麻醉，試了試效果同樣很好，滿足手術需要一點問題都沒有。

因為這邊的病人狀況要差一些，所以林小北吩咐徐珍珍幫忙查看李定國的生命體征，然后守著這個老爺子，許家生。

“林醫生，你帶上手套，幫幫我。”李愛國說，在暴露手術野的時候他又要找器械，又要固定拉鉤，有點忙不過來。

林小北于是又扮演起手術助手和器械護士，同時還兼顧麻醉醫生三種角色來。

李愛國主任不愧為曾經的肛腸科專家，與白天做手外清創的生疏相比，做闌尾炎手術他的技術真沒話說，動作流暢，行云流水般。

行家一出手，就知道有沒有。

他給病人的手術切口很小，大約2cm，只容得下一根手指頭。

“我要進腹腔了。”他提醒道。

這是一個外科醫生和麻醉醫生之間協調溝通的良好習慣。

腹腔和皮下肌肉筋膜層不一樣，腹腔臟器表面通常有神經分布，稍微牽拉就會導致病人明顯的生命體征波動，特別是心率，變化非常明顯。

而老人則容易出現嚴重的竇性心動過緩，不及時處理會導致心跳驟停。這也是林小北重點關注這邊的麻醉原因。

“知道了，我在看著呢。”林小北回復道。

李愛國用拉鉤輕輕上提，遞給林小北讓他幫忙拿著。這樣他可以騰出一只手。

他用小指頭從切口中心伸進去，在腹腔里探查。

這是老資歷外科醫生的招牌動作。林小北知道他在找闌尾，而作為麻醉醫生，此刻主要的任務是緊密觀察監護儀上的生命體征變化。

因為是盲探，動作不可能精細，也難免牽動腸腔內臟。這個時候是引起心律失常的最關鍵時期。

李愛國主任皺皺眉頭，林小北以為他還沒找到闌尾，正琢磨怎么安慰他不要著急慢慢來。

他卻慢慢抽出手指，指腹的末端勾起，夾住一段鮮紅充血的小指頭粗的腸子。

他直接把闌尾給勾出來了！

“李主任，你真行！”林小北佩服道。

他這個動作就像高手捉鱔魚，一根手指頭伸進去，在不破壞泥巴洞的情況下能把鱔魚抓出來。

看似簡單，沒有苦練過是做不出來的。

李愛國呵呵一笑，“老了，要不然不會這么費力。”

他的動作雖然很嫻熟，但觀念還是有些老舊。

先把闌尾用腸鉗夾住，處理闌尾根部的腸系膜，這是闌尾切除術最為關鍵的一部。

李愛國主任此時的速度也放慢下來，一手用鉗子夾住闌尾頭端，一手用鑷子仔細撥弄根部，檢查炎癥水腫出血情況。

因為不同的狀態之下闌尾切除的方式不一樣。

還有一點是此時要非常小心，因為闌尾動脈就在附近。過去為防止動脈破裂出血，通常直接先將闌尾系膜和動脈結扎切除。

現在由于有手術電刀和止血紗，能及時止血，所以很少有醫生那樣做，都是先檢查清楚局部解剖結構后才決定下一步的手術方式。

李愛國主任還是習慣于過去的手術方式，先結扎闌尾動脈和系膜，然后一刀切除，動作干脆利落。

處理好闌尾系膜，下一步就是荷包包埋縫合。這個時候通常需要助手幫忙拉鉤牽線，但李愛國一個人應付自如，左手拿鑷，右手持針，從容不迫。

就像別人看林小北做麻醉相關操作賞心悅目一樣，林小北看李愛國主任持針縫線也是看得津津有味。

荷包縫合是闌尾手術里很講究的一個步驟。要求縫針不能太深也不能太淺，太深誤入腸腔內引起感染，太淺又使不上勁收不攏。

李愛國主任縫得非常很精致，針的走行間距均勻，縫線之間不起皺褶。一圈下來，想給闌尾戴了一頭飄逸的假發。

細節現真功夫，林小北暗暗驚嘆，突然聽到隔壁手術間病人“哎呀！”的一聲慘叫。